發(fā)布時(shí)間： 2022-11-14 10:12:36 *僅作醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員閱讀文章參照
強(qiáng)力、安全性、方便快捷，自主創(chuàng)新治療藥品基本胰島素GLP-1RA注射劑的臨床醫(yī)學(xué)真正病例分享。
糖尿病行業(yè)的突破治療從未止步，尋找兼具功效、安全和方便快捷的治療方案與藥品，是產(chǎn)品研發(fā)者和臨床醫(yī)師一同的心愿。近些年，基本胰島素與胰高糖高熱量素樣肽-1受體拮抗劑（GLP-1RA）協(xié)同治療慢慢踏入臨床醫(yī)學(xué)治療視線，其相輔相成的制度與降低低血糖、增重等胰島素傳統(tǒng)式治療產(chǎn)生不良反應(yīng)等使用優(yōu)點(diǎn)被普遍認(rèn)同。在今年的3月，全世界第一個(gè)基本胰島素GLP-1RA注射劑——德谷胰島素利拉魯肽注射液（IDegLira）在國(guó)內(nèi)上市，為2型糖尿�。═2DM）臨床醫(yī)學(xué)治療又帶來(lái)了新的挑選。
下面我們一起走入來(lái)源于廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科秦映芬專(zhuān)家教授給予的實(shí)際病例分享，患者病情將近10年，以往合用2種口服降糖藥（OAD）協(xié)同治療后，糖化血紅蛋白（HbA1c）10.8%，空著肚子血糖（FPG）6.49mmol/L，飯后血糖（PPG）18.56mmol/L，血糖操縱欠佳。面對(duì)這些患者，重中之重是啥？后面治療方案應(yīng)怎么調(diào)整？這一款自主創(chuàng)新降糖藥物給患者增添了什么樣的獲利？
病案材料
患者男，54歲，主述：發(fā)覺(jué)血糖高10多年，右眼視力模糊陰影3天。
▎病歷摘要
2012年于本地醫(yī)院體檢發(fā)覺(jué)血糖高，F(xiàn)PG約15mmol/L，確診T2DM，予內(nèi)服二甲雙胍緩釋片1片 每日三次（TID） 格列齊特1片 每日一次（QD）操縱血糖；2017年在本地鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下格列齊特補(bǔ)加至2片 QD，后沒(méi)有檢測(cè)血糖；自2020年至今發(fā)生視物模糊、四肢足掌發(fā)麻，病癥慢慢加��；2022年2月7日沒(méi)有明顯發(fā)病原因下發(fā)生右眼視力模糊陰影，無(wú)眼睛痛、眼睛脹痛、眼睛怕光、落淚等癥狀，遂至醫(yī)院眼科門(mén)診就醫(yī)，現(xiàn)患者為管控血糖至我科醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)院門(mén)診擬“T2DM”收益院。
▎既往史
發(fā)覺(jué)冠心病1年；2000年發(fā)覺(jué)“乙肝大三陽(yáng)”未規(guī)律性醫(yī)治。
▎個(gè)人史
吸煙者2年；有甲亢史；有生育史。
▎家庭史
否定類(lèi)似家族病史及遺傳病史。
▎全身體格檢查
個(gè)子：170cm，重量：65kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：22.5kg/m2，人體體溫：36.6℃，吸氣：20次/分，心跳：96次/分，血壓值：148/87mmHg。
心、肺、腹查驗(yàn)內(nèi)未見(jiàn)異常，足背動(dòng)脈博動(dòng)正常的。
▎化驗(yàn)檢查
HbA1c：10.80%，F(xiàn)PG：6.49mmol/L，2h-PPG：18.56mmol/L；
尿常規(guī)檢查：隱血1 ，蛋白尿2 ，葡萄糖水4 ；
肝臟功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶209U/L，天門(mén)冬氨酸氨谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶118U/L；
電解質(zhì)溶液六項(xiàng)：未見(jiàn)異常；
血糖：總膽固醇偏高6.72mmol/L，高密度膽固醇碳水化合物1.98mmol/L，低密度膽固醇碳水化合物3.95mmol/L；
血常規(guī)檢查、腎臟功能、凝血、D-3-羥丁酸（血酮體）、心肌酶譜、高敏肌鈣蛋白、甲狀旁腺激素測(cè)量、甲功五項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。
表1 饅頭餐糖耐量檢查（OGTT）結(jié)論
▎別的實(shí)驗(yàn)室檢查
眼底檢查：眼睛晶體輕混，玻璃體渾濁，眼底黃斑平展，由此可見(jiàn)散在白色外滲、血點(diǎn)；光學(xué)相干斷層顯像術(shù)：眼睛黃斑水腫、眼底黃斑外滲；
超聲骨密度：骨質(zhì)增生降低，骨裂危險(xiǎn)因素提升；
彩色超聲（泌尿生殖系統(tǒng) 腹腔）：1.輕度脂肪肝聲象；2.脾門(mén)區(qū)等回聲團(tuán)（很有可能為副脾）；3.前中網(wǎng)實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；4.男性前列腺部分增厚聲象。
▎入院診斷
2型糖尿病伴血糖操縱欠佳
2型糖尿病性眼底病變（眼睛）
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變
糖尿病慢性腎臟�。―KD G2A3）
血壓高2級(jí) 很高風(fēng)險(xiǎn)
玻璃體積血(右眼)
黃斑水腫(右眼)
慢性乙型肝炎
肝功異常
▎治療方案
胰島素泵（基礎(chǔ)率0.8U/h 三餐前超劑量門(mén)冬胰島素6-6-6U）；
卡格列凈 1片 QD；
厄貝沙坦 2片 QD；
復(fù)方甘草酸苷；
恩替卡韋 1粒 QD；
雙環(huán)醇 1片 TID。
表2 患者治療期間血糖狀況
▎康復(fù)治療方案
IDegLira：晚飯前16使用量企業(yè)；
卡格列凈 1片 QD。
表3 院內(nèi)外血糖隨診狀況
圖1 瞬感匯報(bào) 2月23日~3月9日
圖2 每日葡萄糖水匯總
醫(yī)師共享
Q
醫(yī)療界：本例患者有什么特性？在挑選院內(nèi)外長(zhǎng)期性治療方案時(shí)您出自于什么考慮選了IDegLira？
秦映芬專(zhuān)家教授：
本病例特點(diǎn)為中年男人T2DM患者，發(fā)病遲緩，病情將近10多年�；颊咭酝�(guī)律性運(yùn)用OAD但血糖操縱欠佳（二甲雙胍緩釋片1片 TID 格列齊特2片 QD），HbA1c達(dá)到10.8%，F(xiàn)PG 6.49mmol/L，PPG高達(dá)18.56mmol/L，而且患者已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病性眼底病變、玻璃體積血（右眼）、糖尿病慢性腎臟病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等幾種糖尿病漫性病發(fā)癥，漫性糖分高毒副作用早已呈現(xiàn)，急待執(zhí)行進(jìn)一步治療。與此同時(shí)患者合拼有慢性乙型肝炎、肝功能異常。
在為患者挑選治療對(duì)策時(shí)，《2型糖尿病短期內(nèi)胰島素加強(qiáng)治療專(zhuān)家共識(shí)（2021版）》[1]（下稱(chēng)《強(qiáng)化共識(shí)》）明確提出，正在進(jìn)行降糖藥物治療不斷3個(gè)月左右，發(fā)生血糖顯著上升、血糖起伏比較大或者出現(xiàn)高血糖病癥乃至低血糖癥的T2DM患者，可以進(jìn)行短期內(nèi)胰島素加強(qiáng)治療。與患者狀況相符合，遂挑選胰島素泵做為院中短期內(nèi)胰島素加強(qiáng)治療方案，其針對(duì)血糖明顯上升（HbA1c≥9%）、血糖變化大的患者更具有功效優(yōu)點(diǎn)[1]。針對(duì)病情比較長(zhǎng)的患者來(lái)講，一般1~2周胰島素加強(qiáng)治療就可以具有緩解糖毒副作用的功效[1]。大家為患者所選擇的泵中設(shè)定使用量為基礎(chǔ)率0.8U/h 三餐前超劑量門(mén)冬胰島素6-6-6U，周期時(shí)間為7天。在這個(gè)過(guò)程中，依據(jù)患者血糖狀況，對(duì)胰島素離心泵基礎(chǔ)率展開(kāi)了動(dòng)態(tài)管理，并調(diào)大門(mén)口冬胰島素的使用量。通過(guò)加強(qiáng)治療一周后，患者的FPG降到5.6mmol/L，糖分高毒副作用有所緩解。于是正在為患者考慮到能夠長(zhǎng)期院內(nèi)外運(yùn)用的短期內(nèi)胰島素加強(qiáng)治療的后面對(duì)策。
該患者饅頭餐實(shí)驗(yàn)表明胰島功能還行，胰島素泵加強(qiáng)治療一周后，F(xiàn)PG合格，PPG仍比較高，考慮到后面治療方案需兼具FPG和PPG控制�！稄�(qiáng)化共識(shí)》[1]強(qiáng)調(diào)，年青、BMI高、加強(qiáng)治療期內(nèi)餐時(shí)胰島素使用量小、具有一定的胰島功能的患者比較適合轉(zhuǎn)換成基本胰島素協(xié)同OAD治療方案或基本胰島素協(xié)同GLP-1RA治療方案。融合患者特性及其《強(qiáng)化共識(shí)》強(qiáng)烈推薦，加上患者有降低注入的需求，我決定向其挑選創(chuàng)新藥物IDegLira。其可以同時(shí)應(yīng)用于胰島素蛋白激酶和GLP-1蛋白激酶，外源填補(bǔ)胰島素的前提下內(nèi)源調(diào)整，完成相輔相成的調(diào)整代謝作用[2]，可兼顧FPG和PPG，注入頻次也更加簡(jiǎn)單，每日1次隨意時(shí)長(zhǎng)注入，不會(huì)受到用餐危害[3]。由于患者也有冠心病、高脂血癥等代謝障礙，在IDegLira三期臨床試驗(yàn)（DUAL系列產(chǎn)品科學(xué)研究）上顯示其明顯改進(jìn)心腦血管病新陳代謝指標(biāo)值，包含收宿壓和血糖譜（總膽固醇偏高、極低密度膽固醇碳水化合物、甘油三酯等）[4,5]。
此外，IDegLira用以胰島素加強(qiáng)治療后序貫治療，是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)鼓勵(lì)的。在2022歐洲地區(qū)糖尿病科學(xué)研究研究會(huì)（EASD）企業(yè)年會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)科學(xué)研究，評(píng)定了接納胰島素加強(qiáng)治療以改正比較嚴(yán)重高血糖的T2DM患者后面初期轉(zhuǎn)換成IDegLira降血糖的高效安全度[6]。研究成果提醒，轉(zhuǎn)換成IDegLira治療4個(gè)月之后，患者HbA1c從基準(zhǔn)線后的12.3±1.8%降到6.3±0.9%（p<0.0001），服藥使用量從每日基本 餐時(shí)胰島素使用量42.4±10.3U變成20.6±5.7使用量部門(mén)的IDegLira。不良反應(yīng)（AE）產(chǎn)生偏少，未出現(xiàn)比較嚴(yán)重AE。在治療4個(gè)月之后隨診時(shí)，HbA1c<7%且沒(méi)有低血糖的人群比例是73%。不難看出，在特定T2DM患者中，應(yīng)用胰島素加強(qiáng)治療改正比較嚴(yán)重高血糖癥后，初期應(yīng)用IDegLira降血糖可短時(shí)間產(chǎn)生明烏梢蛇蝮蛇膠囊要吃多久為一療程顯的血糖改進(jìn)，且穩(wěn)定性優(yōu)良。
該患者存有“乙肝大三陽(yáng)”病歷但未規(guī)律性醫(yī)治，住院查肝功能表明谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶209U/L，天門(mén)冬氨酸氨谷丙轉(zhuǎn)氨酶69U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶118U/L。針對(duì)肝功能不全患者的臨床用藥應(yīng)注意肝臟功能的損害是不是加劇，應(yīng)盡量選對(duì)肝功能損害較小的藥品。IDegLira腎臟安全系數(shù)好，臨床研究數(shù)據(jù)顯示，身心健康試驗(yàn)者和肝腎功能不全的試驗(yàn)者中間德谷胰島素的藥動(dòng)學(xué)沒(méi)有區(qū)別。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)論亦表明，與腎功能正常的試驗(yàn)者對(duì)比，輕微、輕中度及其中重度腎功能衰竭試驗(yàn)者的利拉魯肽暴露量各自減少了33%、14%、27%，因此IDegLira適合于輕微、輕中度或中重度腎功能衰竭的患者，與此同時(shí)提升血糖檢測(cè)，然后進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療使用量調(diào)節(jié)。除此之外，在一項(xiàng)一次給中藥的臨床研究中，評(píng)定了利拉魯肽在或多或少肝功能不全試驗(yàn)者里的藥動(dòng)學(xué)，和健康試驗(yàn)者對(duì)比，輕至輕中度肝功能不全試驗(yàn)者的利拉魯肽暴露量減少了13-23%，因此，IDegLira適合于輕微或輕中度肝功能不全的患者，與此同時(shí)要加強(qiáng)血糖檢測(cè)，然后進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療使用量調(diào)節(jié)。
以上特征和臨床醫(yī)學(xué)直接證據(jù)都提醒大家，IDegLira是適宜該患者的解決方案。因此，我們患者選了這類(lèi)治療方案，實(shí)踐活動(dòng)出來(lái)，也的確獲得了良好的效果。
Q
醫(yī)療界：高品質(zhì)血糖管理方法一直以來(lái)備受矚目，規(guī)定與此同時(shí)從血糖合格率和低血糖等各個(gè)方面評(píng)定。近期伴隨著動(dòng)態(tài)性血糖檢測(cè)（CGM）技術(shù)發(fā)展，葡萄糖水總體目標(biāo)范圍之內(nèi)時(shí)長(zhǎng)（Time in Range, 烏梢蛇蝮蛇膠囊說(shuō)明書(shū) TIR）這一指標(biāo)值遭受更多臨床醫(yī)師高度重視�？吹侥牟“钢杏昧薈GM，期待掌握您的應(yīng)用工作經(jīng)驗(yàn)，及其您對(duì)這一技術(shù)性針對(duì)臨床治療及管理具體指導(dǎo)的描述，比如適用什么患者？
秦映芬專(zhuān)家教授：
高品質(zhì)血糖合格，也稱(chēng)為高品質(zhì)合格，必須兼顧血糖和安全系數(shù)�，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)上血糖檢測(cè)的形式包含HbA1c、自身血糖檢測(cè)（SMBG）和CGM。在其中HbA1c反映患者近2~3月均值血糖，比較難體現(xiàn)患者血糖起伏特性或低血糖，并且具有延時(shí)性；SMBG需24小時(shí)數(shù)次測(cè)量手指尖血糖，一定程度能夠觀察24小時(shí)血糖起伏及低血糖狀況，但這樣多次檢測(cè)在院內(nèi)外治療條件下難以堅(jiān)持不懈，而且受當(dāng)日飲食搭配運(yùn)動(dòng)等狀況危害。
CGM能夠提供持續(xù)14天TIR（一般要求3.9~10.0mmol/L，較嚴(yán)格管理3.9~7.8mmol/L）[7]、24h內(nèi)血糖高過(guò)總體目標(biāo)范疇的時(shí)間也或者其所占據(jù)百分?jǐn)?shù)（TAR）、24h內(nèi)血糖小于總體目標(biāo)范疇的時(shí)間也或者其所占據(jù)百分?jǐn)?shù)（TBR）等持續(xù)、全方位、可信賴(lài)的血糖信息內(nèi)容，有利于掌握患者血糖起伏發(fā)展趨勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)不容易被傳統(tǒng)式檢測(cè)方式所檢測(cè)過(guò)的隱匿型高血糖和低血糖，特別是飯后高血糖和晚間沒(méi)有癥狀的性低血糖[8]。
TIR做為評(píng)定糖尿病患者血糖掌控的新指標(biāo)值。2019年公布的TIR國(guó)際性的共識(shí)[9]強(qiáng)調(diào)，成年人T2DM患者的TIR保障措施為>70%。針對(duì)本病案來(lái)講，患者在運(yùn)用IDegLira治療環(huán)節(jié)中，HbA1c保持在5.5%，均值TIR達(dá)到91%，完成了高品質(zhì)血糖合格。醫(yī)學(xué)上，CGM在1型糖尿病、初發(fā)或操縱不太好的T2DM、延性糖尿病，懷孕糖尿病、圍術(shù)期、糖尿病合拼肝腎疾病、生長(zhǎng)激素或化療藥應(yīng)用期內(nèi)、重癥監(jiān)護(hù)室等血糖起伏比較大的糖尿病患者方面具有明顯優(yōu)點(diǎn)[4］，可以作為這一部分人群檢測(cè)方法，協(xié)助完成高品質(zhì)血糖合格。
權(quán)威專(zhuān)家個(gè)人簡(jiǎn)歷
秦映芬 專(zhuān)家教授
廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科負(fù)責(zé)人
主任醫(yī)生、博士、研究生導(dǎo)師
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)第五屆全國(guó)各地常委會(huì)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)聯(lián)合會(huì)第十一屆全國(guó)各地委員會(huì)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)廣西省內(nèi)分泌學(xué)聯(lián)合會(huì)第七屆主委
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)廣西省糖尿病聯(lián)合會(huì)第五屆副主任委員
烏梢蛇蝮蛇膠囊治本嗎中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣西省內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)副主任委員
醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌失調(diào)聯(lián)合會(huì)罕見(jiàn)病學(xué)組副處長(zhǎng)
論文參考文獻(xiàn)：
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