原創(chuàng)設(shè)計(jì) 杜志剛 CC 醫(yī)療界精神病學(xué)頻道欄目

*僅作醫(yī)學(xué)類專業(yè)人員閱讀文章參照

要把頭暈/眩暈病因搞清楚并非易事？因?yàn)闆]細(xì)心問診！看過這4個(gè)病案你就明白了。

想真正把頭暈/眩暈的病因診斷清晰并非易事，既需要多綜合知識(shí)，更應(yīng)該仔細(xì)認(rèn)真的問診。當(dāng)注意啦以上一些情況之后，就能發(fā)現(xiàn)頭暈/眩暈病因大多數(shù)沒有在大家神經(jīng)內(nèi)科。

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情況一：之外周性眩暈，聽力損傷、耳嗚，有腦動(dòng)脈狹小為臨床醫(yī)學(xué)特性

簡(jiǎn)易病歷

病人，女士，75歲。

主述：發(fā)作性眩暈3月余。

病歷摘要：2009年3月23日早上起床時(shí)沒有明顯發(fā)病原因發(fā)生頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心干嘔，出汗，與體位改變沒有明顯關(guān)聯(lián)，約1小時(shí)轉(zhuǎn)好；3個(gè)月類似發(fā)作9次，延續(xù)時(shí)間大部分30min，也是有3鐘頭；外院體檢曾有一次發(fā)覺水準(zhǔn)眼震；左耳鳴大半年，自感現(xiàn)象英語聽力略降低，每一次發(fā)作時(shí)無很大變化；每一次病發(fā)意識(shí)清楚，無視物模糊、無四肢麻木及活動(dòng)障礙、無站不穩(wěn)、無摔倒發(fā)作。無焦慮抑郁心態(tài)。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：左耳聽力減低，無任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

既往史：高血脂20年，2008冠脈支架，現(xiàn)規(guī)律性服食阿托伐他汀鈣片、鹽酸氫氯吡格雷片、阿斯匹林、舒必利比索洛爾片。難題：動(dòng)脈狹小是患者眩暈的主要原因嗎？

患者出現(xiàn)頭暈，但無復(fù)視、感覺統(tǒng)合失調(diào)、摔倒發(fā)作、小腦共濟(jì)失調(diào)。即便有高發(fā)后循環(huán)動(dòng)脈狹小，這個(gè)病人眩暈病癥并不是后循環(huán)缺血造成。

眩暈發(fā)作特性：

? 發(fā)作工作頻率：3個(gè)月發(fā)作9次；

? 延續(xù)時(shí)間：大部分30分鐘之內(nèi)修復(fù)，最多幾小時(shí)；

? 內(nèi)耳病癥：耳嗚，聽力損傷；

? 脊髓缺血性病狀或臨床癥狀：無。

確診：①外圍性眩暈；②腦動(dòng)脈狹�。ê掀创嬗械牟“Y）。

■不仔細(xì)問診，假如錯(cuò)診為后循環(huán)缺血或大腦供血不足，可能導(dǎo)致：①誤診外圍性眩暈；②很有可能做了一個(gè)不必要?jiǎng)用}支撐架。

■ 匯總：碰到這種情況問診問啥？問眩暈的發(fā)作方式及隨著病癥。

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情況二：之外周性眩暈，有失眠病、有適應(yīng)障礙、別的軀體不適癥狀為臨床醫(yī)學(xué)特性

簡(jiǎn)易病歷

女士，66歲。

主述：發(fā)作性眩暈一年余。

病歷摘要：一年前逐漸，發(fā)作性眩暈，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，不斷幾十秒，不伴耳嗚。自此經(jīng)常發(fā)作，害怕快躺。一年前不發(fā)作的時(shí)候還頭暈，一天到晚頭不舒服，與睡眠質(zhì)量不好相關(guān)，用穩(wěn)定后睡眠改善，頭暈可以減輕。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頸椎骨MRI，彎度稍拉直；頭部CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶。

一直被確診為大腦供血不足，但服藥失效。

抑郁和焦慮問診：①失眠癥很多年，50歲（16年以前）女性更年期時(shí)曾經(jīng)有三個(gè)月徹夜不能入睡，時(shí)有改進(jìn)；②自去年頭暈爆發(fā)后睡眠質(zhì)量一直不好；③平時(shí)有耳嗚，但產(chǎn)生眩暈時(shí)耳嗚無加劇。

病人特別焦慮，到底有什么大腦供血不足？我跟她說，你都沒有造成腦供血不足的基本，絕對(duì)沒有大腦供血不足。注：CTA正常的

眩暈發(fā)作特性：

? 發(fā)作性眩暈：①經(jīng)常發(fā)作、躺下來易引起、不斷幾十秒；②無耳嗚，無聽力損傷。

? 不斷頭暈：①與睡眠質(zhì)量不好相關(guān)，用穩(wěn)定后頭暈可以改善。

確診：①外圍性眩暈，很有可能為良性腫瘤陣發(fā)部位烏梢蛇蝮蛇膠囊報(bào)價(jià)表性眩暈（發(fā)作性眩暈）；②焦慮情緒/抑郁癥（半年之后不斷不減輕的頭暈）。

■不仔細(xì)問診，錯(cuò)診為大腦供血不足，造成：①誤診外圍性眩暈，使患者長(zhǎng)時(shí)間無法得到醫(yī)治；②因眩暈長(zhǎng)時(shí)間不減輕，致精神疾病。

■匯總：碰到這種情況問診問啥？①問眩暈/頭暈特性；②問睡眠質(zhì)量、心態(tài)、興趣和愛好別的軀體癥狀。

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情況三：醫(yī)學(xué)特性為①頭暈不斷存有；②有睡覺和/或適應(yīng)障礙，有別的軀體癥狀或臨床癥狀；③頭暈與睡眠質(zhì)量或心情相關(guān)

病歷介紹

病人，男士，51歲。（異地患者，掛掉1號(hào)，整夜通宵排長(zhǎng)隊(duì)了。）

主述：頭暈、站不住、腿發(fā)沉2-3年。

病歷摘要：開始的時(shí)候一天到晚頭暈暈暈乎乎，之后慢慢發(fā)展成平躺著坐下來不暈，站立起來主題活動(dòng)頭暈，無眩暈，暈時(shí)站不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時(shí)候變硬。眼睛發(fā)脹，但視力模糊清晰。頸部不適感。常常氣短心慌，但每次心電圖檢查均內(nèi)未見異常。一直被確診為大腦供血不足，每一年輸2次液，每一次輸10天，但打點(diǎn)滴不減輕一切病癥。有時(shí)候胃漲不適感。

既往史：否定血壓高、糖尿病患者，是否存在高血脂不清楚，不吸煙，否定腦卒中家庭史。

2次頸動(dòng)脈超聲波內(nèi)未見異常；心臟彩超：左室舒張功能降低，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；肌電圖：下肢肌電圖內(nèi)未見異常；體驗(yàn)視覺誘發(fā)電位：內(nèi)未見異常；椎間盤片：L4-5腰椎間盤中央型突顯；胃鏡檢查：漫性非萎縮性胃炎；頭部CT：內(nèi)未見異常；頭MRI：內(nèi)未見異常。頸椎骨片：骨增生腦電：輕微出現(xiàn)異常頸椎磁共振：腰椎間盤突出擠壓硬脊膜

整理一下患者做出來的查驗(yàn)：ECG、超聲心動(dòng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)；消化道——胃鏡檢查；中樞系統(tǒng)——EEG、頭部CT、頭MRI；頸椎病變——頸椎骨片、頸椎骨MRI；身體——EMG、視覺誘發(fā)電位。

抑郁和焦慮問診：①睡眠質(zhì)量可，但做噩夢(mèng)。②近年來心態(tài)煩悶，開心不起來，沒有興趣吃烏梢蛇蝮蛇膠囊會(huì)使咽喉出血嗎看電視劇，不肯與人溝通，容易緊張，這些。

頭暈特性：

? 不斷存有；

? 有睡覺和適應(yīng)障礙，有別的軀體癥狀；

? 頭暈與睡眠質(zhì)量或心情相關(guān)。

確診：焦慮抑郁情況。

■不仔細(xì)問診，一直錯(cuò)診為大腦供血不足，造成：①誤診精神疾病，使患者長(zhǎng)時(shí)間無法得到醫(yī)治；②不必要地為患者多做一些查驗(yàn)，輸許多液態(tài)。

■匯總：碰到這種情況問診問啥？①問頭暈/眩暈特性；②問睡眠質(zhì)量、心態(tài)、興趣和愛好別的軀體癥狀。

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情況四：以發(fā)作性頭暈/眩暈，隨著脊髓或丘腦臨床癥狀，后循環(huán)動(dòng)脈比較嚴(yán)重狹小為臨床醫(yī)學(xué)特性

病歷介紹

男，62歲。

主述：頭暈4天，語言不好1天。

病歷摘要：

5月20日：在家里面休息的時(shí)候沒有明顯發(fā)病原因突發(fā)性頭暈，站不穩(wěn)，站不穩(wěn)不斷約10min，但頭暈不斷存有，惡心嘔吐2次，沒到醫(yī)院就醫(yī)。

5月22日：清靜狀況下突發(fā)性2次一過性偏側(cè)肢體無力，左邊、右邊各1次，每一次不斷數(shù)十分鐘上下減輕，遺留下肢體活動(dòng)欠穩(wěn)準(zhǔn)。就醫(yī)第一家醫(yī)院。頭部CT：多發(fā)腔梗。給與脫干降顱壓、輸液治療。

5月23日：發(fā)生言語不清，飲水嗆咳、吞咽障礙，病癥慢慢加劇，就醫(yī)第二家醫(yī)院。再度頭部CT：高發(fā)腔隙性腦梗死。給與阿斯匹林、脫干降顱壓、吊瓶等醫(yī)治，病癥不斷加劇。

5月24日早上：發(fā)生總想睡覺、排尿障礙，就醫(yī)第三家醫(yī)院。頭DWI：高發(fā)后循環(huán)主產(chǎn)區(qū)梗塞。醫(yī)治：脫干降顱壓、打點(diǎn)滴、導(dǎo)尿。

5月24日晚10時(shí)：轉(zhuǎn)到醫(yī)院急診科，應(yīng)急DSA。

既往史：血壓高10年，近些年才規(guī)律性服食降血壓藥；糖尿病患者8年，近些年運(yùn)用甘精胰島素，未監(jiān)測(cè)血糖；未服用阿司匹林。2008年6月24日，外院DWIRVA造影檢查：RVA止乎丘腦金烏骨疏烏梢蛇蝮蛇膠囊真假之后動(dòng)脈LVA造影檢查：LVA腦部段高發(fā)狹小LVA重度狹窄

在幾個(gè)醫(yī)院都有一個(gè)非常嚴(yán)重的不正確：甘油果糖脫干。

確診：腦梗塞。

發(fā)病原因：動(dòng)脈粥樣硬化形成血栓（AT）。

義務(wù)動(dòng)脈：兩側(cè)椎動(dòng)脈。

體制：動(dòng)脈到動(dòng)脈堵塞，低灌注。

醫(yī)治：應(yīng)急支撐架。LVA支撐架前（左），LVA支架后（右）

匯總患者醫(yī)治通過：從本病案中獲得的：

①頭暈合拼脊髓或丘腦病癥的病人，要疑診后循環(huán)缺血。

②頭部CT診斷的腔梗不可以表述頭暈或眩暈，往往也不可以表述患者的半身不遂病癥，因此，不必連續(xù)做頭部CT，要做磁共振，要盡早開展毛細(xì)血管評(píng)定。

③盲目跟風(fēng)運(yùn)用甘油果糖有時(shí)也會(huì)影響身體健康，醫(yī)師經(jīng)常問進(jìn)度性腦卒中如何治療，實(shí)際上首先問我們有哪些對(duì)策造成病況進(jìn)度，純粹打點(diǎn)滴都是毫無意義的。

④后循環(huán)缺血也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重危害，必須盡早并及時(shí)解決，若是在大家醫(yī)院做不了以上查驗(yàn)，盡早轉(zhuǎn)診。

大量神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)哪里看？

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文中梳理 | CC

文中講者 | 杜志剛專家教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

文中原創(chuàng)設(shè)計(jì)，轉(zhuǎn)截可聯(lián)系受權(quán)

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